 Zakażenie układu moczowego (ZUM, łac. infectio tractus urinarii, ang. urinary tract infections, UTI) – zakażenie bakteryjne dowolnego odcinka układu moczowego. Wyróżnia się kilka postaci klinicznych ZUM:
Znamienny bakteriomocz to patognomoniczna dla ZUM liczbę kolonii bakteryjnych wyhodowanych z 1 mL moczu, zależna od sposobu pobrania moczu, płci pacjenta i objawów klinicznych.
Bezobjawowy bakteriomocz to znamienny bakteriomocz bez zmian w badaniu ogólnym moczu i bez klinicznych objawów ZUM.
Powikłane zakażenie układu moczowego
Niepowikłane zakażenie układu moczowego
Nawrót zakażenia układu moczowego to ponowny epizod ZUM wywołany tym samym czynnikiem etiologicznym w okresie pierwszych 3 tygodni od zakończenia leczenia poprzedniego epizodu ZUM.
Ponowne zakażenie układu moczowego (reinfekcja)
Etiologia
U dzieci najczęściej bakterie Gram-ujemne: Escherichia coli odpowiada za 80-90% pierwszych epizodów zakażeń układu moczowego. U 30% chłopców stwierdza się w moczu Proteus ssp. (najczęściej Proteus mirabilis), fizjologicznie bytującego pod napletkiem. Proteus posiada ureazę, rozkładającą mocznik do amoniaku alkalizującego mocz, co sprzyja tworzeniu kamieni struwitowych.
U noworodków częściej niż w innych grupach wiekowych z.u.m. wywołują Klebsiella. U nastolatków i dorosłych obok Gram-ujemnych bakterii najczęściej spotyka się Staphylococcus saphrophyticus.
U dzieci z wadami wrodzonymi albo zaburzeniami czynnościowymi układu moczowego częstsze są patogeny: Enterococcus, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus grupy B.
Pseudomonas aeruginosa są szczególnie częstą przyczyną szpitalnych ZUM.
Wirusy są rzadkim czynnikiem etiologicznym ZUM dzieci, najczęściej są to adenowirusy. Zakażenia grzybicze mogą być skutkiem antybiotykoterapii, u młodzieży czynnikiem ZUM może być Chlamydia trachomatis.
Patofizjologia
Czynniki sprzyjające kolonizacji układu moczowego lub zwiększające jej ryzyko:
obecność receptorów dla uropatogenów na komórkach nabłonka jelit
zmiany flory bakteryjnej spowodowane np. antybiotykoterapią
cewnikowanie
nadmierna kolonizacja bakteryjna ujścia cewki (złe nawyki higieniczne, zaparcia, zanieczyszczanie się, owsica, stany zapalne okolicy krocza, stulejka z zapaleniem żołędzi)
zaleganie moczu w pęcherzu (sprzyjają temu wady wrodzone)
zmniejszenie stężenia sekrecyjnego IgA
odpływy wsteczne
obecność receptorów dla fimbrii P na komórkach uroepitelium.
zakażenie uropatogennymi bakteriami w czasie ciąży u matki
nawracające zakażenia w dzieciństwie
wrodzone wady układu moczowego
stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum
zaburzenia czynności pęcherza moczowego
Objawy i przebieg
U noworodków
nadmierne pourodzeniowe obniżenie masy ciała
niechęć do ssania
wymioty
biegunka
drgawki
niepokój, płacz
hipotonia mięśniowa
przedłużająca się żółtaczka
sinica
meningizm
wzdęcie brzucha
U niemowląt
zwyżki temperatury ciała o nieznanej przyczynie
gorączka (w OOZN)
rozdrażnienie, niepokój, senność
meningizm
stan odwodnienia
brak łaknienia
brak przyrostów masy ciała
skłonność do wymiotów
wzdęcia
drgawki
tężyczka
bladość i suchość skóry
wyprzenia
płacz w czasie mikcji (w zapaleniu pęcherza)
U dzieci starszych
zwyżki temperatury
wzmożone pragnienie
wielomocz
brak łaknienia
mdłości, wymioty
ból brzucha
zaparcia
drgawki
bóle głowy
męczliwość
opóźnienie wzrastania
U dorosłych
objawy dyzuryczne
częstomocz
nykturia
ból okolicy nadłonowej
ból okolicy lędźwiowej
gorączka
nudności
ból brzucha
bóle głowy.
Rozpoznanie
Badanie bakteriologiczne
Badanie ogólne moczu
Kryteria fińskie
temperatura ciała >38°C
OB > 30 w 1. godzinie
CRP > 20
nieprawidłowy ciężar właściwy moczu z rannej próbki
dodatni objaw Goldflama (u dzieci starszych)
Badanie izotopowe nerek
Biopsja ogniska zapalnego
Powikłania
ropień korowo-rdzeniowy nerki
mnogie ropnie kory nerek
ropień okołonerkowy
zgorzelinowe odmiedniczkowe zapalenie nerki
martwica brodawek nerkowych
roponercze
przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
niewydolność nerek
urosepsa
żółtakoziarniniakowe zapalenie nerek
nadciśnienie tętnicze: jest najczęstszym powikłaniem nawracających ZUM górnych dróg moczowych u dzieci.
nefropatia refluksowa
Leczenie
Leczenie ma na celu:
wyjałowienie moczu
zapobieganie nawrotom
usunięcie przyczyny sprzyjającej zakażeniom (np. wady wrodzonej).
Lek powinien:
obejmować spektrum działania przeciwbakteryjnego większość patogenów wywołujących zakażenia w danej grupie pacjentów
osiągać terapeutyczne stężenia w krwi i tkankach.
Leczenie bezobjawowego bakteriomoczu
IDSA zaleca leczenie bezobjawowego bakteriomoczu u dorosłych trzech grupach pacjentów:
u kobiet w ciąży
u mężczyzn przed planowaną resekcją gruczołu krokowego
przed zabiegami urologicznymi.
Wskazania do leczenia profilaktycznego u dzieci:
wady wrodzone układu moczowego
pęcherz neurogenny
złogi w drogach moczowych
po zabiegach operacyjnych (do 6 miesięcy).
We wstępnym leczeniu zakażeń o ciężkim przebiegu u dzieci zaleca się cefalosporynę III generacji albo penicylinę półsyntetyczną skojarzoną z antybiotykiem z grupy aminoglikozydów. Nie zaleca się kojarzenia aminoglikozydów z cefalosporynami i z furosemidem, gdyż zwiększa to ich nefro- i ototoksyczność.
Uzasadnione jest stosowanie preparatów skojarzonych z inhibitorami β-laktamaz (sulbaktam, klawulonian), ponieważ narasta oporność na ampicylinę i amoksycylinę.
We wstępnym leczeniu zakażeń o lżejszym przebiegu u dzieci zaleca się cefalosporyny II generacji albo penicyliny półsyntetyczne z inhibitorem β-laktamaz. U starszych dzieci można we wstępnym leczeniu zastosować kotrimoksazol. Stosowanie fluorochinolonów jest ograniczone ze względu na ich chondrotoksyczność.
U niemowląt i dzieci w ciężkim stanie klinicznym zalecane jest leczenie w warunkach szpitalnych. Utrzymujący się po 2 dniach leczenia dodatni posiew moczu lub utrzymywanie sie objawów jest wskazaniem do zmiany leku. Czas trwania leczenia powinien wynosić 7-10 dni, u dzieci z objawami odmiedniczkowego zapalenia nerek 14 dni.
|
